Permohonan Pengajuan Informasi

Permohonan Pengajuan Informasi

Kolom dengan tanda ^* wajib diisi.

Data Pemohon

Jenis Pemohon ^*

Nama Lengkap ^*

Alamat ^*

Pekerjaan ^*

No. Telp ^*

Email ^*

NIK ^*

Foto KTP ^*

Data Permohonan

Rincian Informasi Yang Dibutuhkan ^*

Tujuan Penggunaan Informasi ^*

Cara Perolehan ^*

Cara Pengambilan Informasi ^*

Dengan ini, saya menyatakan data yang saya isi adalah benar ^*